各區、市人力資源社會保障局，各有關單位：

為妥善解決工傷一至四級人員住院難、家庭負擔重及生活質量低等問題，根據人力資源社會保障部等7部門印發的《關于推進工傷康復事業高質量發展的指導意見》文件規定，在我市開展工傷一至四級人員傷養服務，現將有關事項通知如下。

一、傷養服務內容和方式

（一）傷養服務內容

傷養服務包括工傷醫療服務和養老照護服務。其中，工傷醫療服務包括工傷治療、康復（含推拿理療、肢體綜合訓練等）服務；養老照護服務包括健康指導、心理疏導、體檢及日常照護等服務。傷養服務具體內容由傷養服務機構根據工傷一至四級人員傷情和養老照護需求單獨確定。

（二）傷養服務方式

傷養服務方式包括居家傷養服務和住院傷養服務。其中，居家傷養服務主要上門為工傷一至四級人員提供問診、治療、康復、送藥和健康指導、心理疏導、體檢、日常照護等服務；住院傷養服務主要為入住傷養服務機構且符合住院條件的工傷一至四級人員提供治療、康復和健康指導、心理疏導、體檢、日常照護等服務。

二、申請傷養服務人員范圍條件、辦理流程及服務期限

（一）人員范圍條件

我市行政區域內已參加工傷保險且經勞動能力鑒定為工傷一至四級的人員，經醫療機構確認符合特殊醫療依賴或一般醫療依賴條件的，可申請傷養服務。其中，特殊醫療依賴是指工傷致殘后必須終身接受特殊藥物、特殊醫療設備或裝置治療；一般醫療依賴是指工傷致殘后仍需接受長期或終身藥物治療。醫療依賴程度按照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘（GB/16180-2014）》有關標準執行。

（二）辦理流程

1.提起申請。符合傷養服務條件的工傷一至四級人員，可向我市傷養服務機構提出申請，傷養服務機構對其進行綜合評估，制定個性化傷養服務方案并上傳工傷保險傷養服務監管系統。方案包括治療康復項目、服務方式和期限、費用預算及預期傷養效果等內容。

2.評審鑒定。市級社會保險經辦機構組織工傷醫療康復專家對傷養服務機構上傳的傷養服務方案進行評審鑒定。專家評審鑒定所需費用參照《關于轉發山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳〈山東省勞動能力鑒定費管理辦法〉的通知》（青人社字〔2021〕30號）規定的標準，從工傷保險基金中列支。工傷醫療康復專家庫由市級社會保險經辦機構負責組建。

3.簽訂協議。經評審鑒定符合傷養服務條件的，工傷一至四級人員應與傷養服務機構簽訂《傷養服務協議》，明確服務內容和方式等。

4.提供服務。傷養服務機構要嚴格按照評審鑒定確定的傷養服務方案，提供傷養服務。

（三）服務期限

工傷一至四級人員的傷養服務期限原則上每次不得超過6個月，屬特殊醫療依賴的，不得超過1年。傷養服務期滿后應重新確定服務期限。

三、承辦傷養服務機構準入條件和程序

（一）準入條件

符合以下條件的醫療機構可申請承辦工傷一至四級人員傷養服務業務：

1.同時具備工傷定點機構、醫保定點機構和養老服務機構的資質；

2.設置康復醫學科、內科等科室，配備專業的醫師、康復醫師、康復治療師、心理咨詢師、護士及護工等人員，能夠滿足工傷一至四級人員治療（包括心理治療）、康復、養老照護等服務需求，且具有上門服務的能力；

3.具備完善的內部信息管理系統，能夠實現與工傷保險經辦系統聯網結算；

4.設置專門的傷養服務區，配備專業的治療、康復、護理服務設施。

（二）準入程序

市社會保險經辦機構對申請承辦的機構進行評估，經評估具備準入資格的，與其簽訂《青島市工傷保險傷養服務定點機構服務協議》（以下簡稱《機構服務協議》）。承擔傷養服務的機構在協議期間可同時從事工傷康復診療業務，符合規定的康復費用，由工傷保險基金支付。

四、傷養服務費用結算辦法、保險繳費及補助標準

（一）費用結算辦法

1.工傷醫療服務費。工傷醫療服務所發生的費用據實支付。其中，居家傷養服務符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務設施（含醫療器械）及康復項目目錄的費用（以下稱“四個目錄”），由工傷保險基金限額據實支付，最高支付額度不得超過3000元/人/月（不包括藥品費用）；住院傷養服務符合“四個目錄”的治療康復費及住院伙食補助等費用，由工傷保險基金據實支付。

2.養老照護費用。養老照護服務所發生的費用，由傷養服務機構每月按照以下標準與工傷一至四級人員本人據實結算。其中，居家傷養服務的，可按照500元/人/月以內標準據實結算；住院傷養服務的，根據完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理和無生活自理障礙等生活自理障礙程度，分別按照2600元/人/月、2100元/人/月、1600元/人/月和1100元/人/月以內標準據實結算。不足1個月的，按照養老照護服務的實際天數折算后據實結算。

工傷一至四級人員在傷養服務過程中，符合工傷醫療服務的費用，由傷養服務機構與社會保險經辦機構結算；治療非工傷疾病所發生的費用，通過基本醫保門診結算。已由所在傷養服務機構辦理醫保長期護理保險的，其符合工傷醫療服務的費用通過工傷門診結算。

  (二）基本工傷補充保險繳費和補助標準

工傷一至四級人員在接受傷養服務過程中所發生的養老照護服務費用原則上由個人承擔。按規定繳納補充工傷保險費的，由承辦補充工傷保險的商業保險公司（以下稱“商業保險公司”）適當給予養老照護服務費補助。

1.已參加基本工傷補充保險人員繳費和補助標準。已參加基本工傷補充保險人員的工傷一至四級人員選擇傷養服務的，可由傷養服務機構按照我市基本工傷補充保險的繳費標準，向商業保險公司繳納補充工傷保險費。商業保險公司按照居家傷養300元/人/月（不足半個月按150元）、住院傷養服務1000元/人/月（不足半個月按500元）的標準補助給傷養服務機構。未參加基本工傷補充保險的，不享受傷養服務補助。

2.補充工傷保險實施前已參加工傷保險的工傷一至四級人員繳費和補助標準。補充工傷保險實施前的已參加工傷保險的工傷一至四級人員選擇傷養服務的，可由工傷一至四級人員和傷養服務機構，分別按照居家傷養50元/人/月、住院傷養200元/人/月的標準，向商業保險公司繳納補充工傷保險費。商業保險公司按照居家傷養200元/人/月（不足半個月按100元）、住院傷養800元/人/月（不足半個月按400元）的標準補助給傷養服務機構。

傷養服務機構應于每月10日前，向商業保險公司繳納補充工傷保險費，商業保險公司應于每月25日前將審核后的補助費用撥付至傷養服務機構。商業保險公司補助給傷養服務機構的費用，用于抵減工傷一至四級人員個人承擔的養老照護服務費用。

五、管理、監督及評

（一）規范管理

傷養服務機構要嚴格按照《機構服務協議》，規范傷養服務日常管理。建立一日清單制度，明確服務內容、費用和滿意度。依托工傷保險傷養服務監管系統，實行實名制管理，及時上傳傷養服務方案實施情況，規范傷養服務機構服務行為。

  (二）強化監督

市級社會保險經辦機構要采取日常抽查、遠程監管、滿意度調查等措施，對傷養服務機構的服務行為實行事前提醒、事中監管、事后核查等全流程監督。每年對傷養服務機構履行《機構服務協議》情況進行考核，考核結果與費用支付、解除協議等掛鉤。對當年考核不合格或未開展傷養服務的，下年度不再與其簽訂協議，確保工傷保險基金安全。

（三）動態評估

傷養服務機構要建立傷養服務效果動態評估機制，并在傷養服務期滿后對效果進行評估。評估有效果且需繼續傷養服務的，制定傷養服務方案并上傳工傷保險傷養服務監管系統；無效果或不符合條件的，終止傷養服務。市級社會保險經辦機構根據傷養服務機構上傳的傷養服務效果評估意見，組織工傷醫療康復專家進行評審鑒定。有效果且需繼續傷養服務的，繼續提供傷養服務；無效果或不符合條件的，退出傷養服務，切實提高工傷保險基金使用效益。

本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。

青島市人力資源和社會保障局

2023年12月20日

（此件主動公開）

（聯系單位：工傷保險處）